‘Bane of My Existence:’ La carga de las denegaciones de Medicare Advantage

A los pacientes con cáncer inscritos en Organizaciones Medicare Advantage (MAO) se les puede negar la atención necesaria, lo que genera demoras en el tratamiento y dolores de cabeza administrativos para las prácticas de oncología, sugiere un análisis reciente.

reporte de la Oficina del Inspector General (OIG, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos encontró que el 13 % de las denegaciones de autorización previa fueron para solicitudes de servicios, que incluían atención del cáncer, que cumplían con las reglas de cobertura de Medicare y el 18 % de las denegaciones de pago fueron para reclamos que cumplió con la cobertura de Medicare y las reglas de facturación de MAO, retrasando o deteniendo los pagos por los servicios que los médicos habían brindado.

Las negaciones de MAO son la “perdición de mi existencia”, dijo Michael Buckstein, MD, PhD, oncólogo de radiación en el Hospital Mount Sinai en la ciudad de Nueva York.

“Al trabajar en un hospital grande en una ciudad metropolitana, dedicamos una cantidad enorme y cada vez mayor de tiempo a las aprobaciones previas y recibimos denegaciones con bastante frecuencia, lo que ciertamente puede provocar demoras en el tratamiento”, dijo Buckstein, quien revisó el informe de la OIG para Noticias médicas de Medscape.

Según Buckstein, una vez que se deniega un reclamo, el personal debe dedicar tiempo a presentar y programar una apelación, y si se deniega la apelación en una revisión médica entre pares, el personal podría enfrentar apelaciones secundarias y terciarias. “Hemos estado viviendo con esta frustración durante mucho tiempo”, dijo Buckstein.

Problemas generalizados y persistentes

Los planes Medicare Advantage, que están aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pero son administrados por compañías privadas, continúan creciendo en popularidad.

En 2021, el 42 % o 26,4 millones de beneficiarios de Medicare estaban inscritos en un plan Medicare Advantage y, para 2030, alrededor del 51 % de todos los beneficiarios de Medicare estarán inscritos, según estimados de la Fundación de la Familia Kaiser.

“Aunque los MAO aprueban la gran mayoría de las solicitudes de autorización previa y las solicitudes de pago de proveedores, los MAO también niegan millones de solicitudes cada año”, escribe la OIG. “Las auditorías anuales de los MAO de CMS han resaltado problemas generalizados y persistentes relacionados con la denegación inapropiada de servicios y pagos”.

En el informe actual, la OIG revisó los expedientes de 247 denegaciones de solicitudes de autorización previa y 183 denegaciones de pago emitidas por 15 de las MAO más grandes durante 1 semana en junio de 2019.

Los autores encontraron que el 13 % de las denegaciones de autorización previa ocurrieron para solicitudes de servicios que cumplían con las reglas de cobertura de Medicare, lo que significa que estos servicios probablemente habrían sido aprobados si el paciente hubiera estado inscrito en Medicare tradicional.

Los tipos de servicios más destacados entre estas denegaciones incluyeron servicios de imágenes, estadías en centros de atención post-aguda e inyecciones.

En un caso, por ejemplo, la MAO declaró que un beneficiario tendría que esperar al menos 1 año para una resonancia magnética de seguimiento porque el tamaño de la lesión suprarrenal del paciente (< 2 cm) era demasiado pequeño para justificar el seguimiento antes de 1 año. año. Sin embargo, esta restricción no está incluida en las reglas de cobertura de Medicare. Y un panel de médicos de la OIG encontró que la documentación en la solicitud original demostraba que la resonancia magnética era médicamente necesaria para determinar si la lesión observada en una tomografía computarizada anterior era maligna.

Tras la apelación, la MAO revocó su negativa original.

Entre las solicitudes de pago que las MAO denegaron, casi una de cada cinco correspondía a reclamaciones que cumplían con las reglas de cobertura y facturación de Medicare, lo que retrasó o impidió los pagos por servicios ya prestados. La mayoría de las denegaciones de pago fueron causadas por errores humanos durante las revisiones de procesamiento de reclamos manuales y errores de procesamiento del sistema, encontró el informe de la OIG.

En un caso, por ejemplo, una MAO negó el pago del tratamiento de radiación a un paciente con un tumor en el páncreas, alegando incorrectamente que no se había presentado una autorización previa para el servicio. Sin embargo, el médico posteriormente proporcionó una captura de pantalla que demostraba que la MAO había otorgado una autorización previa para el reclamo facturado y la MAO revocó la denegación.

La mayoría de estas reversiones de denegación de autorización previa ocurrieron debido a una apelación presentada por el beneficiario o su proveedor, lo que puede demorar semanas.

En un caso, un MAO rechazó una solicitud de una tomografía computarizada del tórax y la pelvis para un beneficiario con cáncer endometrial. El proveedor tardó 5 semanas en revertir la denegación. El panel de la OIG determinó que la solicitud original incluía documentación suficiente para demostrar que se necesitaba la TC para evaluar la etapa del cáncer y determinar el curso de tratamiento adecuado.

Estas negaciones y reversiones no solo hacen perder tiempo, sino que también pueden causar daño. en un 2021 Encuesta de la Asociación Médica Estadounidenseel 34 % de los médicos informaron que la autorización previa condujo a un evento adverso grave para un paciente bajo su cuidado, incluida la hospitalización, la intervención médica para prevenir el deterioro permanente e incluso la discapacidad o la muerte.

Casi el 90 % de los médicos encuestados describieron la carga asociada con las autorizaciones previas como ‘alta’ o ‘extremadamente alta’. Más específicamente, los médicos y su personal dedican casi dos días a la semana a las autorizaciones previas y el 40 % de los médicos tienen personal que trabaja exclusivamente con autorizaciones previas.

“Simplemente, no es la forma en que se debe practicar la medicina, especialmente para los pacientes con cáncer que son muy vulnerables y desean una atención rápida”, dijo Buckstein.

Tiempo para la acción

pesando sobre el informe de la OIG, Robert E. Wailes, MD, presidente de la Asociación Médica de California, señaló que “se ha convertido en una práctica común para las compañías de seguros de salud crear obstáculos para los pacientes con la esperanza de no tener que pagar la atención médica esencial”.

La razón de estos obstáculos es simple, dijo: “Menos procedimientos realizados se traducen en mayores ganancias para las compañías de seguros”.

Planes de seguro médico de Estados Unidos (AHIP) defendió la autorización previadiciendo que es “una herramienta importante para la seguridad del paciente, el ahorro de costos y la prevención de desperdicios”.

El grupo también llamó la atención de la OIG por su muestra “extraordinariamente pequeña” de 247 solicitudes de autorización previa durante una semana.

“Sacar conclusiones de gran alcance basadas en una muestra muy pequeña de datos y titulares engañosos no es una forma productiva de mejorar nuestro sistema de atención médica para los pacientes”, dice la declaración de AHIP.

Pero, según Anna Schwamlein Howard, que trabaja en el desarrollo de políticas en la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, el informe reciente de la OIG está en línea con los informes anteriores de la OIG.

Y, enfatizó Howard, el informe actual y otros similares “resaltan la necesidad de que CMS utilice su autoridad de auditoría y garantice que los beneficiarios tengan acceso a los tratamientos médicamente necesarios, particularmente los tratamientos contra el cáncer”.

En ese sentido, el informe de la OIG recomienda que los CMS emitan una nueva guía sobre el uso apropiado de los criterios clínicos de MAO en las revisiones de necesidad médica, actualicen sus protocolos de auditoría para abordar los problemas identificados en el informe y ordenen a los MAO que tomen medidas adicionales para identificar y abordar las vulnerabilidades que puede conducir a una revisión manual y errores del sistema.

En un comunicado, CMS dijo que está comprometido con la supervisión y el cumplimiento de los requisitos del programa Medicare Advantage y estuvo de acuerdo con las recomendaciones de la OIG.

“Los legisladores deben actuar ahora para anteponer las necesidades de los pacientes a las ganancias corporativas y simplificar al agilizar los procesos de autorización previa”, dijo Wailes.

La ACS publicó recientemente una papel sobre este tema titulado “El proceso de apelaciones de Medicare: reformas necesarias para garantizar el acceso de los beneficiarios”.

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