Atención basada en el valor: ¿Por qué la adopción es tan lenta entre las pequeñas empresas?


Además de los pacientes individuales, se podría argumentar que las pequeñas empresas son las más afectadas por el pésimo estado de la atención médica en los EE. UU.

Solo la nómina supera a los beneficios de salud como la categoría de gasto más grande de las empresas. Y las pequeñas empresas pagan entre un 8 % y un 18 % más que una gran empresa por una póliza de seguro de salud idéntica, según una Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales de 2018 reporte. Peor aún, el 40% de las pequeñas empresas informaron que aumentaron los precios de los bienes y servicios debido al aumento de los costos de atención médica, según un informe de 2021 encuesta por Pequeñas Empresas para el Futuro de América.

Atención médica estadounidense: pagar más por menos

Lo que exacerba el campo de juego desigual en el que las pequeñas empresas deben competir es un sistema de atención médica estadounidense cada vez más defectuoso. A pesar de que el gasto en atención médica se disparó al 18,8 % del producto interno bruto en 2020, frente al 12,5 % del PIB en 2000, según el Rastreador del sistema de salud de Peterson-KFF, EE. UU. ocupó el puesto 35 en el Índice de salud mundial 2020 de Bloomberg. Entre las 11 naciones de altos ingresos examinadas en 2021 por Commonwealth Fund, con sede en la ciudad de Nueva York, el sistema de Estados Unidos ocupó el último lugar en el desempeño de la atención médica.

Nuestro sistema de seguro de salud comercial no genera un mejor valor de atención médica por una razón muy simple: no está diseñado para hacerlo.

existe una respuesta

Un sistema de atención basada en el valor (VBC) proporciona a las pequeñas empresas una estrategia que puede reducir simultáneamente los gastos de atención médica y mejorar los resultados de salud de los pacientes.

En términos generales, VBC es cualquier modelo de atención médica diseñado para aumentar el nivel de atención médica brindado por un dólar de gasto en atención médica o para reducir el gasto en atención médica requerido para brindar un cierto nivel de salud.

Imagine sistemas de atención médica que produzcan una curva de valor en la que se produzcan compensaciones entre una mejor salud y un menor costo. El objetivo de los modelos VBC es impulsar la curva hacia una mejor salud y una mayor asequibilidad.


Un modelo común de VBC vincula la compensación del proveedor con la mejora de la salud, la calidad de la atención brindada y/o la reducción del costo de la atención médica. Tal enfoque incentiva a los proveedores a adoptar una estrategia proactiva para lograr esos resultados. Si bien esto puede parecer una fórmula de sentido común, su aparición en el mundo real es rara. Instituto de Economía de la Salud de la Universidad de Pensilvania de 2021 estudiar descubrió que la mayoría de los pagos realizados por pagadores comerciales en 2018 no tenían ningún vínculo con el valor de la atención.

Fundación de VBC: atención primaria

Una clave para optimizar VBC es una inversión en atención primaria. Si lo hace, permite a los empleadores obtener ahorros al prevenir condiciones que requieren hospitalización y atención especializada. Países con la clasificación más alta en The Commonwealth Fund lista de los países con los mejores resultados generales de atención de la salud priorizan la atención primaria. Países como los Países Bajos y Noruega, por ejemplo, garantizan la disponibilidad oportuna de atención primaria por teléfono durante la noche y los fines de semana, con seguimiento en persona en el hogar, según sea necesario. Países que componen la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) gastar en promedio al menos el doble tanto de su gasto médico en atención primaria de salud como los Estados Unidos.

La correlación entre la inversión en atención primaria y mejores resultados de salud también se manifiesta a nivel nacional. La Colaboración de Atención Primaria Centrada en el Paciente en julio de 2019 informó que los estados con mayor gasto en atención primaria tenían tasas de hospitalización más bajas:


Una combinación de inversión en atención primaria con tipos específicos de modelos VBC con frecuencia produce los mejores resultados.

Las estrategias de VBC constan de dos características distintas: modelos de atención y pago y estructuras de alineación de incentivos.

Los modelos de pago por atención establecen las reglas sobre cómo se paga a los proveedores por la atención, que van desde la tarifa por servicio (FFS) hasta la basada en la población.

Los modelos FFS son aquellos en los que los pagadores reembolsan a los proveedores por los servicios. Sin estructuras de alineación de incentivos, los modelos FFS incentivan económicamente a los médicos para que brinden y facturen más servicios.

Los modelos de pago basados ​​en la población funcionan pagando a los proveedores una tarifa fija por toda la atención, o la totalidad de un subconjunto de atención, como oncología, brindada a una población específica, incluso si el total de pacientes que componen esa población es uno.

Sin estructuras de alineación de incentivos, los modelos de pago basados ​​en la población incentivan financieramente a los proveedores de atención para que brinden la atención mínima posible a fin de minimizar los costos por un monto de ingresos fijo. Una advertencia: la mayoría de los proveedores desean atender a los pacientes al más alto nivel posible, independientemente del reembolso. Por lo tanto, el riesgo de infrautilización en modelos basados ​​en población podría ser menor que el de sobreutilización en modelos FFS.

Las estrategias óptimas de VBC alinean sistemáticamente los incentivos del proveedor, el paciente y el pagador.

Las estructuras de alineación de incentivos generalmente se dividen en tres categorías:

  • Riesgo al alza: los proveedores reciben más pago al producir mejores resultados o mayores ahorros de costos;
  • Riesgo a la baja: los proveedores comparten pérdidas aumentadas debido a una atención más costosa o peores resultados de salud; y,
  • Informes: los proveedores reciben bonificaciones por proporcionar datos de utilización o son penalizados por no compartir dichos datos.

Alinear los incentivos de los proveedores con los pagadores y los pacientes

La Red de Acción y Aprendizaje de Pagos de Atención Médica con sede en Baltimore ha creado un esquema de cuatro categorías para modelos VBC basado en la combinación de diferentes modelos de pago con diferentes estructuras de alineación de incentivos:


Las estructuras más efectivas en el marco de LAN de HCP son aquellas que alinean más estrechamente los incentivos de los proveedores con los pagadores y los pacientes.

Rosen Hotels & Resorts, por ejemplo, ha tenido éxito al implementar su propio modelo de atención primaria en el lugar. Con sede en Orlando, Florida, esta pequeña y mediana empresa (PYME) ha logrado una hazaña poco común en su categoría de empresa: Rosen redujo drásticamente los costos de atención médica por empleado a la mitad del promedio nacional. Si bien muchas PYMES no pueden replicar esta estructura, los resultados de Rosen hablan de la importancia de alinear los incentivos y los modelos de pago.

Una práctica de atención primaria directa (DPC) generalmente es un modelo más accesible para las PYMES. Este enfoque reemplaza el modelo de pago de FFS con un pago fijo mensual de cápita para cada miembro. Un monto de ingresos fijo, dependiente y por adelantado para cada paciente elimina el costo de facturación de un tercero pagador y permite que los proveedores de atención primaria inviertan más tiempo y recursos en la atención primaria de la población. La estructura también elimina cualquier incentivo que de otro modo podría existir para facturar por atención que solo tiene un valor de atención médica cuestionable. La Coalición de Atención Primaria Directa mantiene un mapa útil para encontrar instalaciones de DPC en todo el país.

Otros enfoques VBC

Los asesores de beneficios también pueden mitigar los costos de atención médica para clientes de pequeñas empresas en el contexto de atención especializada al buscar planes de salud que incluyan acceso a Centros de Excelencia. Estos se enfocan en proporcionar tarifas de pago “agrupadas” prenegociadas para la atención médica más costosa y compleja, como la cirugía cardíaca o el tratamiento del cáncer. Proporcionan valor en al menos dos formas. Primero, el modelo de pago establece una tarifa fija y transparente para todo tratamiento relacionado con una condición específica. Eso reemplaza las prácticas de fijación de precios opacas ya menudo depredadoras empleadas por muchas instalaciones y proveedores durante tratamientos complejos. En segundo lugar, los Centros de Excelencia intentan contratar solo a los proveedores de mayor calidad cuando tratan una afección determinada. Garantizar que los pacientes reciban el mejor tratamiento para estas condiciones difíciles mejora la duración y la calidad de vida esperadas de los pacientes después del tratamiento y reduce el costo total del tratamiento al reducir la necesidad de atención de seguimiento.

Incluso fuera del contexto de los Centros de Excelencia, el acuerdo de pago combinado incentiva al proveedor principal a evitar complicaciones, y más tratamiento, mediante un seguimiento proactivo y la coordinación con otros proveedores, como los fisioterapeutas. Un estudio de asuntos de salud publicado el año pasado analizando tres tipos de procedimientos quirúrgicos mayores encontró que los pagos combinados redujeron los costos totales de la cirugía en un promedio de $4,229. Los empleadores capturaron el 85% de esos ahorros.

Incluso las PYMES que encuentran obstáculos para implementar una estrategia adecuada de VBC pueden adoptar un modelo que brinde una atención médica mejor y más asequible.

La fijación de precios basada en referencias (RBP) es un ejemplo. Este modelo de precios permite la capacidad de pagar reclamos en función de un punto de referencia establecido, por ejemplo, un cierto porcentaje por encima de las tasas de reembolso de Medicare. Al poner un límite claro y justo a lo que cobran los proveedores por cada servicio, RBP frena los peores excesos de precios opacos que ocurren cuando las aseguradoras de salud y el hospital tienen la libertad de determinar arbitrariamente tarifas negociadas exorbitantes que no tienen relación con el valor.

Si bien ha habido intentos de regular federalmente los precios transparentes, como la Regla de transparencia de precios hospitalarios, que requiere que los hospitales publiquen sus precios, y las regulaciones autorizadas por la Ley No Sorpresas que protegen contra la facturación de saldos sorpresa, su efectividad ha sido cuestionable. Solo el 5,6% de los hospitales cumplieron totalmente con la regla de transparencia de precios a partir del 21 de enero de 2021. El modelo RBP es una forma segura de garantizar la transparencia y puede generar ahorros de hasta un 40 % en gastos médicos.

Puede que no siempre sea factible lograr soluciones integrales de VBC, aquellas con la estructura de pago de mayor valor y la estructura de alineación de incentivos de mayor valor, para clientes de pequeñas empresas. Pero siempre es posible ayudarlos a acceder al menos a algunos elementos de VBC. VBC es la única forma de avanzar para resolver la crisis de valor en la atención médica de EE. UU. Los asesores de beneficios se encuentran en una posición única para acercar a los clientes, grandes y pequeños, a los modelos de atención médica de VBC. Hacerlo también acercará al país a un sistema VBC que mejorará la atención médica para todo Estados Unidos.

Will Young es el cofundador de Beneficios de la salud.

Leave a Comment

Your email address will not be published.