73 médicos y ninguno disponible: cómo las redes fantasmas obstaculizan la atención de la salud mental

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Mientras buscaba ayuda para la ansiedad de su hija adolescente, Barbara Griswold dice que llamó a 73 médicos que figuran en la red de su plan de seguro.

Ninguno estaba disponible para una cita dentro de dos meses.

Muchos nunca volvieron a llamar. Algunos se habían jubilado. Otros no estaban tomando seguro. Varios no estaban saliendo con adolescentes. Otros tenían números desconectados. Y algunos habían muerto.

Después de tres semanas de frustración, Griswold pagó una cita de su bolsillo.

Fue un caso de libro de texto de una “red fantasma”: un término comúnmente utilizado por los profesionales para un panel de proveedores médicos que, por diversas razones, no brindan. Los pacientes y los médicos se han quejado de las redes fantasma o “fantasma” durante más de 20 años. El problema es particularmente pernicioso en la atención de la salud mental y, según muchos informes, ha empeorado en los últimos años, y en medio de la crisis de salud mental de la pandemia – a medida que una serie de especialistas atienden a los clientes cada vez más desesperados.

La pandemia de coronavirus está empujando a Estados Unidos a una crisis de salud mental

“Para algunas personas que apenas aguantan, una llamada es todo lo que tienen”, dice Heidi Strunk, directora ejecutiva de Mental Health America of California. “Se necesita todo lo que tienen para hacer esa única llamada. Entonces, si alguien no responde, perdemos la oportunidad de ayudarlo y se hunde más en su depresión. No es exagerado decir que se han perdido vidas a causa de esto”.

Griswold, ella misma terapeuta, así como autora de un guía de terapeutas sobre segurosPersiguió a sus fantasmas en 2012. Hoy, hay nuevos esfuerzos para abordar este problema.

‘Atroz y engañoso’

La abogada de la ciudad de San Diego, Mara Elliott, presentó demandas el verano pasado contra tres grandes redes de seguros, acusando Plan de salud de la Fundación Kaiser, Molina Healthcare de California y red de saluduna subsidiaria de Centene, de violar la ley estatal y federal al crear “barreras formidables, peligrosas e ilegales para la atención del paciente, que dañan la salud pública y los mercados de seguros médicos de California”.

Kaiser, con más de 9 millones de clientes, “está entre los peores actores de California” en cuanto a la inexactitud de sus redes de proveedores, dice la demanda contra esa firma. La demanda sostiene que el plan tiene tasas de inexactitud de más del 30 por ciento en su directorio de atención de salud mental y una tasa de inexactitud general del 19,14 por ciento.

Molina, con casi 1 millón de afiliados, ha tenido, según la demanda, “una tasa de inexactitud verdaderamente asombrosa de más del 80 por ciento para los psiquiatras” y una tasa de inexactitud general de más del 50 por ciento. Health Net, con más de 2,3 millones de afiliados, tuvo una tasa de error general del 18,13 por ciento, según la demanda, con casi el doble que para los psiquiatras.

“Es una política atroz y engañosa que no estamos dispuestos a tolerar, que puede marcar la diferencia entre que una persona esté saludable o no”, dijo Elliott en una entrevista.

La pandemia ha causado casi dos años de trauma colectivo. Muchas personas están cerca de un punto de ruptura.

Las tres demandas acusan a las firmas de salud de persistir en “publicar y publicitar información de proveedores que se sabe que es falsa y engañosa”. El resultado es particularmente dañino para las personas con bajos ingresos y con una gran necesidad de servicios médicos, y en particular para las mujeres que “soportan de manera desproporcionada la carga de las redes fantasma porque es más probable que realicen trabajo de cuidado no remunerado para otros”, dicen las demandas.

El portavoz de Kaiser Permanente, Marc Brown, dice en un correo electrónico que los líderes del plan “cuestionan enérgicamente” las afirmaciones de la demanda. Citando la “escasez nacional general de terapeutas”, dice que Kaiser está contratando médicos especializados en salud mental a un ritmo que supera el crecimiento de la membresía mientras “optimiza los horarios de los médicos para maximizar el tiempo de atención al paciente”. Kaiser también “amplió significativamente” la atención virtual de los terapeutas durante la pandemia y está invirtiendo $30 millones para ayudar a aumentar la cantidad de médicos que ingresan al campo de la salud mental, escribió.

Los representantes de Molina y Health Net no respondieron a repetidos correos electrónicos y llamadas. Pero en mociones presentadas en respuesta a la demanda, las tres empresas desafiaron la autoridad de la ciudad para exigirles responsabilidades, ya que estaban siendo reguladas por el estado.

Todos señalaron algunas de las dificultades para mantener directorios precisos y actualizados cuando, según la respuesta de Molina, “los proveedores regularmente (incluso diariamente) tienen información actualizada, o entran o salen de la red de Molina. . . sin proporcionar aviso previo a Molina, o ningún aviso a Molina en absoluto”.

Elliot describió su demanda como sin precedentes y dijo que la presentó porque los reguladores estatales no estaban abordando el problema de manera adecuada. California otorga a algunos abogados de la ciudad autoridad para demandar en nombre de los residentes de todo el estado.

Elliott dice que presentó la demanda porque los reguladores estatales no estaban abordando el problema de manera adecuada. California otorga a algunos abogados de la ciudad autoridad para demandar en nombre de los residentes de todo el estado.

“Me sorprendió ver cuán atroz era el problema”, dice Elliott, a pesar de afirmar que ella misma se había encontrado con redes ilusorias varias veces como madre de dos adolescentes.

“Simplemente no lo había visto a través de la lente de mi abogado de la ciudad”, agrega. “La mayoría de nosotros estamos tan ocupados que seguimos haciendo llamadas hasta que finalmente recibimos algún tipo de respuesta”.

En una pandemia devastadora, los adolescentes están ‘más solos que nunca’. Muchos luchan por encontrar ayuda.

Poder seguir llamando es un “privilegio” para aquellos que tienen tiempo para hacerlo, señala Strunk, quien dice que las redes fantasma discriminan a las personas que no pueden permitirse el lujo de seguir presionando, y mucho menos pagar de su bolsillo en una crisis.

El origen de la demanda de San Diego es tan inusual como la propia demanda. Como estudiante de derecho en la Universidad de California en Berkeley, Abigail Burman propuso la legislación para una tarea en una de sus clases. Su profesora, Erin Bernstein, se lo pasó a un colega en la oficina del fiscal de San Diego, mientras que Burman desarrolló la propuesta en un artículo publicado en el invierno en Yale Law and Policy Review. En ese trabajo, Burman denuncia que las redes fantasmas son un signo preocupante de la falla general de los legisladores y reguladores para proteger a los consumidores.

Burman dijo que no podía comentar porque trabajaba para un juez de la corte de apelaciones y tenía que cumplir con las prohibiciones contra la participación judicial en asuntos políticos. Pero Simon Haeder, profesor asistente de política pública en la Universidad Estatal de Pensilvania y experto en redes fantasma durante mucho tiempo que trabajó con Burman en su artículo y luego con la oficina del fiscal de San Diego, dijo que Burman “recopiló los datos que están usando y escribió el artículo de revisión de la ley que es la base del caso”.

Griswold dijo que parte del problema con todos esos proveedores de salud mental que no brindan se debe a los bajos reembolsos de las compañías de seguros por dicha atención. Las compañías de seguros, en promedio, le pagan solo la mitad de lo que normalmente recibe de los clientes en efectivo, dijo. Como resultado, Griswold y otros terapeutas dicen que pueden permanecer en las listas de proveedores como un Plan B para cuando los pacientes que pagan en efectivo pueden ser escasos, pero esperan tarifas más altas si es posible.

Griswold presentó una queja ante el Departamento de Seguros de California contra Kaiser, la aseguradora de la compañía de su esposo en 2012. Pero el caso nunca se resolvió. “Dos semanas después de que la presenté, la compañía de mi esposo decidió cambiar de planes”, dice ella. “Me dijeron que era porque habían recibido muchas otras quejas”.

No dejes que los fantasmas te derriben.

  • Tome notas cuidadosas y minuciosas cada vez que necesite buscar un proveedor.
  • Si está llamando a números en una lista, no espere a que un proveedor le devuelva la llamada. Llame y envíe un correo electrónico a muchos a la vez para tener la mejor oportunidad de una respuesta rápida. Escriba algunos párrafos que describan qué tipo de atención necesita.
  • Si usted o un miembro de su familia está pasando por una crisis, pida ayuda a su plan para encontrar un proveedor. Si su plan no ayuda, diríjase al departamento de recursos humanos donde trabaja, si lo hay.
  • Si ha hecho un esfuerzo de buena fe para encontrar a alguien y no puede obtener ayuda en un tiempo razonable de la lista provista, no se dé por vencido y pague de su bolsillo. Solicite a su plan una “excepción de caso único”, una opción que muchos consumidores de atención médica desconocen. Le permite a su plan de seguro reembolsar a un proveedor fuera de la red mientras usted no paga más que un copago.
  • También puede solicitar una excepción de caso único si el único proveedor disponible está muy lejos de su hogar o no practica la especialidad que necesita.
  • También solicite una excepción si se le permitió ver a un terapeuta fuera de la red en línea o por teléfono durante la pandemia, pero ahora el plan dejó de cubrirlo.
  • Para impugnar la falta de cobertura de los servicios médicos necesarios o ya proporcionados, primero debe apelar directamente a su plan de salud. Con un plan privado, debe presentar la solicitud dentro de los seis meses posteriores a la denegación de la atención. La aseguradora debe tomar una decisión dentro de los 30 días si su apelación es por un servicio que no ha recibido, y dentro de los 60 días si es por un servicio ya recibido.
  • Si no obtiene una decisión satisfactoria sobre una apelación, lleve su caso a la agencia gubernamental que regula su aseguradora para una revisión independiente. La línea de servicio al cliente de su plan de salud debe decirle a qué agencia llamar. No espere 30 días si hay una crisis de salud. Comuníquese con su regulador de inmediato.

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