3 consideraciones para las empresas de telemedicina que modifican los modelos de reembolso

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En lo que parece un instante, telemedicina ha pasado de ser un nicho emergente a un imprescindible. La pandemia creó una oportunidad para que los proveedores de telemedicina crecieran, rápidamente, dando aún más razones para y firmas de capital privado para acelerar ese crecimiento y respaldar a muchos nuevos participantes. Con una gran cantidad de capital que respalda la expansión, junto con un aumento sustancial en el uso del comercio electrónico por parte de los consumidores, el énfasis ha sido el crecimiento y la participación de mercado. Muchas empresas de telemedicina emergentes han priorizado plantar banderas y construir una base de usuarios lo más rápido posible.

El próximo capítulo podría no ser tan fácil.

Reciente volatilidad en el mercado de valores, las presiones inflacionarias y los aumentos de las tasas de interés, una mayor competencia por las páginas vistas y los anuncios en línea, y los mayores costos de adquisición de clientes están llevando a los empresarios e inversores a explorar otras tácticas. Ahora, los inversionistas están comenzando a hablar de ganancias en lugar de solo crecimiento. E incluso para las empresas centradas en el crecimiento, algunas apuestan a que los modelos de pago en efectivo/por cuenta propia solo pueden llevarlos hasta cierto punto.

Para las empresas de telemedicina con grandes objetivos y grandes expectativas de los inversores, el grupo de consumidores disponibles dispuestos a pagar de su bolsillo siempre será una fracción de lo que es posible en el mundo de la medicina tradicional. seguro. Esto es particularmente cierto para las empresas que pasan de ser solo virtuales a modelos de clic y mortero, que tienden a tener costos de capital más altos, ofrecen una gama más completa de servicios médicos y requerirían un precio minorista tan alto que los consumidores irían a otra parte. Con el fin de mantener un costo de bolsillo competitivo para atraer a los consumidores, muchas empresas de telemedicina buscan como la respuesta

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Pero no lo engañe ni deje que nadie le diga que esta transición es fácil. El adagio, “Lo que te trajo aquí no te llevará allí” es particularmente aplicable en un mundo donde los empresarios talentosos y centrados en la tecnología se encuentran repentinamente en la jungla desconocida de cuidado de la salud la burocracia y sentir la presión de los patrocinadores. La pesadilla administrativa que es la tarifa por servicio, el reembolso de terceros puede aumentar rápidamente los gastos operativos, requerir una gestión real del ciclo de ingresos y llevar a las empresas a un grado mucho mayor de supervisión y escrutinio regulatorio.

Las trampas son muchas, pero la recompensa final (una base de usuarios significativamente ampliada que paga menos de su bolsillo para recibir servicios) puede hacer que valga la pena el esfuerzo y la inversión. ¿Cómo gestionan esa transición los empresarios y los inversores que los respaldan? He aquí tres consideraciones:

1. Administre de acuerdo con las expectativas de su pagador

Simplemente firmar un contrato con una compañía de seguros de salud es un logro. Pero marca el comienzo, no el final, de su viaje.

En una iteración anterior, su única preocupación podría haber sido marcar el precio correcto en su modelo de suscripción para atraer la cantidad óptima de pacientes que pagan en efectivo. Ahora también debe estar al tanto de lo que espera el plan de salud.

¿Cuál es la tasa de reembolso de tarifa por servicio del plan para lo que tiene para ofrecer? ¿Cómo cambian esas tarifas, junto con las tarifas de los miembros que pagan en efectivo, cuando comienza a trabajar con múltiples ? ¿Cuál es su combinación general de pacientes y pagadores y cómo afecta eso su capacidad para pronosticar ganancias? ¿Cómo operacionaliza la evaluación de beneficios por adelantado para bifurcar mejor entre los pacientes en efectivo y los pacientes asegurados (y para que los pacientes potenciales sepan cuál será su copago)? ¿Cuál es su lista de tarifas oficial en comparación con lo que acepta de los planes de salud (pista: es menos que su lista de tarifas) en comparación con lo que cobra a los pacientes en efectivo?

Estos no son necesariamente problemas per se. Pero son requisitos que debe abordar y, para muchos empresarios de la telemedicina, en particular aquellos que tienen experiencia en tecnología/comercio electrónico y no en medicina, estos desafíos son nuevos. Sin la orientación adecuada y un plan de transición deliberado, estos desafíos se convertirán en problemas.

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2. Bienvenido a su nuevo entorno rigurosamente regulado

Sus nuevos socios de pago están íntimamente familiarizados con el mundo bizantino de las leyes estatales y federales. regulación. Los planes de salud ejercen tanto poder en la relación porque controlan la . Pueden ralentizar fácilmente el pago, colocarlo en una revisión de prepago, cargarlo con auditorías posteriores al pago y demandas de sobrepago, imponer requisitos de documentación detallados y afirmar que debería haber conocido estas reglas antes de presentar un reclamo. (Espere: ¿no leyó los manuales de proveedores de 500 páginas publicados por cada plan de salud?) Con suerte, disfrutará de las complejidades, porque ahora es su turno de aprender el sistema.

En el mundo de la atención médica pagada en efectivo, las regulaciones, en términos relativos, se aplican con poca frecuencia. Pero ese riesgo de cumplimiento cambia en el momento en que comienza a contratar un plan de salud.

Los planes de salud tienen tres obligaciones principales con sus miembros: calidad de la atención, acceso oportuno a esa atención y administración del gasto médico para que haya suficiente dinero para seguir cumpliendo con las dos primeras obligaciones. Los planes cumplen con estas obligaciones seleccionando una red de proveedores contratados (por ejemplo, compañías de telemedicina) para atender a estos miembros de manera oportuna ya un precio rentable. En otras palabras, el proveedor es simplemente un medio para un fin. Es hora de acostumbrarse a convertirse en un “vendedor”.

Cuando un proveedor tiene prácticas deficientes o se convierte en un valor atípico en la extracción de datos del plan, el plan tiene recursos significativos y draconianos que implementa para auditoría y cumplimiento, tanto administrativos como judiciales. Tratar con un solo paciente que quiere un reembolso no es como tratar con un plan de salud que tiene el conocimiento, los recursos y la solidez de la ley detrás de ellos.

Lo cual no quiere decir nada de la necesidad de comprender y cumplir con las leyes de privacidad, abuso de fraude y sobornos a nivel estatal y federal. Una cosa es mantenerse al día con sus planes de salud, y otra es asegurarse de no estar en conflicto con quienes hacen cumplir la ley.

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3. Es posible que le paguen más, pero ¿cuándo?

Así que está dentro de la red, amplió su base de usuarios y está abrumado con un nuevo volumen de pacientes. Sus médicos trabajan las 24 horas, los inversores están satisfechos con la stick charts y tuiteaste un comunicado de prensa de felicitación sobre esta nueva asociación. Es excelente para la óptica, pero ¿qué pasa con su departamento de facturación? El pago en efectivo facilita la facturación y el cobro. Facturar y cobrar con aseguradoras de terceros es difícil.

Muchos de los fundadores que crearon exitosas empresas de telemedicina, así como las firmas de capital de riesgo que las respaldan, ven la industria de la salud de manera diferente, y ese punto de vista ha sido una gran ventaja para crear algo nuevo y diferente. Pero muchos de esos fundadores provienen de la tecnología, no de la atención médica, y probablemente nunca se hayan sometido a una auditoría de reembolso. Es posible que sus modelos de cuándo y cuánto se les pagará no incluyan un porcentaje adecuado de reclamaciones denegadas. Conocen las devoluciones de cargo y las cuentas mercantiles, pero no conocen la extrapolación estadística y cómo una muestra de 30 reclamos de $15,000 se convierte con frecuencia en una demanda de un sobrepago de $5 millones.

La gestión del ciclo de ingresos es una ocurrencia tardía cuando recibir pagos significa simplemente pasar la tarjeta de un cliente. Se convierte en una necesidad absoluta cuando esos pagos no llegan después de 30 días, 60 días o, a veces, nada.

La transición de pago en efectivo a contratos de pago es algo que muchas empresas de telemedicina están evaluando, incluidas aquellas en una fase de crecimiento. Pero para cada problema, hay una solución, y los empresarios y sus inversores pueden estar tranquilos sabiendo que existen modelos comerciales y soluciones que pueden usar para pasar del efectivo al seguro. Como demuestran estas tres consideraciones, navegarlas cuidadosamente es esencial para las empresas de telemedicina que no solo quieren sobrevivir, sino prosperar.

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